Особенности проведения лапароскопии

  Автор статьи:
  Мноян Артур Хачатурович                      Об авторе
  Хирург|Стаж 8 лет
  Место работы: ГКБ №52, г. Москва

Лапароскопия – это полноценная хирургическая операция, проводимая по малоинвазивной методике. Подобный способ лечения активно используется в гинекологической отрасли и применяется при разных болезнях органов брюшной полости. Операция лапароскопия проводится не только с целью лечения, но и для диагностики, если другие способы не позволили установить точную клиническую картину и собрать анамнез. Преимущество лапароскопии в его безопасности. Пациент быстро восстанавливается и возвращается к обычной жизни.

Особенности методики лапароскопии

Преимущество операции в том, что вмешательство в работу и структуры организма в процессе проведения минимально. При полостной используются скальпели, и проделывается обширные полостные разрезы. При лапароскопической методике это не требуется, достаточно сделать несколько небольших прорезей на брюшной стенке. Далее лапароскопия проходит с использованием троакара и лапароскопа.

Через отверстие, располагающееся на животе, проводится трубка с прибором, оснащенным осветительным элементом. Устройство передает сигнал с имеющейся на нем видеокамеры. Изображение в режиме реального времени передается на экран монитора, при помощи которого врач контролирует процесс операции. Область живота пациента заполняется углекислым газом, чтобы во время лапароскопической операции можно было легко обследовать внутренние органы.

Современные лапароскопические аппараты оснащаются цифровыми матрицами и высокоточными камерами. Они передают изображения детализировано, что минимизирует риск ошибок в ходе процесса. Это упрощает процесс диагностики и лечения.

В качестве вспомогательных инструментов используются манипуляторы. Они заменяют классические инструменты врача-хирурга. Лапароскопический метод операции проводят под общим наркозом. Отверстие зашивают и накладывают шовный материал. Если состояние пациента стабильное и лапароскопия была плановой, его выписывают из стационара в течение нескольких дней. При проведении серьезной лапароскопической операции минимальный срок нахождения в больнице – 7 дней, но это не касается аппендэктомии. В этом случае период восстановления короткий.

В зависимости от методики будет зависеть не только здоровье и скорость восстановления пациента, но и стоимость проведения операции

Новые разработки – робот-хирург

Первые роботы, способные ассистировать хирургу появились в 90 годах. Такие устройства были несовершенны, потому многие специалисты отказывались от их применения. Относились к ним с особым недоверием. Со временем был замечен значительный прогресс в точности и функциональности оборудования, который позволил сделать подобные приборы удобными и надежными.

Роботизированная хирургия широко используется на практике. Одним из самых популярных лапароскопических аппаратов признан робот «да Винчи», который разработан в соединенных штатах. Устройство работает по лапароскопической методике с использованием микрохирургических элементов, но способ их применения существенно отличается от обычной операции.

Подобная система состоит из следующих компонентов:

• пульт управления для хирурга;
• операционный стол, снабженный руками робота, необходимыми для захвата инструмента и работы с ними;
• совершенная система визуализации, при помощи которой ассистент контролирует течение лапароскопии.

На операционную консоль поступает трехмерное изображение рабочей полости, которое приближено к реалистическому. Для его передачи применяются микрокамеры с наилучшим разрешением. При необходимости контроллер может увеличить изображение без потери его свойств. Рабочее место удобное и рассчитано на длительную операцию.

Работу контролирует хирург при помощи системы. Сейчас врачи с особым энтузиазмом рассматривают лапароскопию. Система устраняет дрожание рук, которое при лапароскопической и лапаротомической операции всегда передается инструментам. Основным недостатком лапароскопии является ее стоимость: около 1 млн долларов. Это неокончательная цена, потому что необходимы затраты на обслуживание системы и переподготовку персонала для работы с ним.

Области применения

Область применения роботов «да Винчи» обширна. Они позволяют проводить сложные или нетипичные лапароскопические операции на сердце, щитовидной железе, органах малого таза и брюшной области. Роботизированные устройства применяются при разных онкологических заболеваниях.

Возможно проведение лапароскопии при серьезных патологиях:

• рак легких до 4 стадии;
• новообразования доброкачественной и злокачественной природы в груди;
• поражения желудка и других органов брюшного пространства;
• серьезные гинекологические патологии у женщин;
• онкологические поражения простаты и почек.

Универсальностью устройства пока не обладают. Роботы не проводят лапароскопическую операцию самостоятельно. За панелью всегда сидит хирург, контролирует процесс работы. Применение таких устройств оправданно в случаях, где требуется тонкая работа и дрожание рук недопустимо.

Искусственный интеллект способен сделать терапию эффективной, менее травматичной и снизить риск развития осложнений у пациентов. Робот – это просто руки хирурга, позволяющие проводить сложные операции, снижая риски в их ходе.

В онкологии

Лапароскопические методики широко используются в онкологии и считаются лучшим методом борьбы с опухолями. Высокая информативность картины, получаемой на монитор, позволяет снизить риск развития осложнений. При помощи специальных инструментов, врач получает расширенные в сравнении с традиционными методиками операции возможности.

Преимущества лапароскопии следующие:

• снижение вероятности кровопотери во время лапароскопической операции;
• повышается точность и эффективность удаления самого новообразования и его метастазов;
• уменьшается период восстановления.

Принцип лапароскопического метода основывается на использовании специальных эндоскопических инструментов под контролем видеоснабжения. Для обеспечения лапароскопии в онкологии достаточно 3–5 разрезов длиной по 12 см. Процедура проводится всегда под общим наркозом. Период восстановления в сравнении с открытыми полостными операциями минимальный и комфортный. Надо учитывать, что в онкологии лапароскопический метод хирургии может рассматриваться как однокомпонентный и окончательный способ лечения опухоли или выступать в качестве этапа необходимого для комплексного лечения.

Схема терапевтического воздействия во многом зависит от характера, объема и агрессивности образования, общего состояния пациента и его анамнеза. Лучшие результаты при эндоскопической операции проявляются при удалении доброкачественных образований или злокачественных опухолей без метастазов на ранней стадии развития.

В гинекологии

Роботическая хирургия часто используется в гинекологии. Применяется лапароскопический метод не только при онкопатологиях, но и в ходе резекции эндометриоидных инфильтратов. Перечень производимых при помощи лапароскопии операций довольно широк. Они могут быть органосохраняющими и радикальными.

Чаще всего робота «да Винчи» применяют в онкогинекологии. С его помощью проводится: радикальная гистерэктомия, радикальная трахелэктомия, парааортальная лимфаденэктомия.

Для флуоресцентной визуализации используется система «firefly». Она позволяет выявить размещение патологически измененных тканей в режиме реального времени. Для обеспечения работы этой системы, пациентке вводят контраст, который связывается с белками плазмы. В режиме реального времени, за счет эффекта люминесценции, хирург выявляет границей между злокачественными и здоровыми тканями. Это обеспечивает возможность полноценного удаления пораженного очага без затрагивания здоровых тканей. Это условие снижает риск возникновения рецидива болезни.

Для диагностики

Метод лапароскопической диагностики используется в таких случаях:

1. Пациента беспокоит симптомокомплекс под общим названием «острый живот». Состояние часто проявляется на фоне травм, остропротекающих заболеваний и инфекционно-воспалительных процессов.
2. Диагностика такого характера применяется при брюшных кровотечениях и недостаточном кровоснабжении брюшных органов.
3. Показанием для проведения диагностической лапароскопии могут выступать закрытые травмы живота и разные поражения. Процедура помогает выявить проникающие ранения и травмы внутренних органов.
4. Применяют лапароскопию при выявлении скопления нескольких литров жидкости в брюшной полости из-за непонятных причин.
5. Для обнаружения причин асептического или бактериального инфицирования брюшной полости. Часто лапароскопический метод используется для уточнения границ злокачественных и доброкачественных образований, позволяет выявить распространение метастаз.

Преимущество лапароскопии не только в способности диагностировать разные заболевания, но и в возможности проведения забора биологического материала, необходимого для установления природы опухолевого процесса.

Лапароскопическая операция на желчном пузыре

Лапароскопия отличается повышенной эффективностью и невысокой травматичностью органов малого таза и брюшной полости. За последние годы лапароскопическое вмешательство в брюшину стал востребованным и распространенным.

Лапароскопическая операция показана при желчекаменной болезни. Лапароскопия поможет снизить риск возникновения осложнений и восстановить организм в короткие сроки. После на теле пациента остаются незаметные рубцы, поскольку для введения инструментов необходимы проколы длиной не более 2 см.

Перечень показаний к проведению лапароскопии можно представить следующим образом:

• острый болевой синдром, беспокоящий пациента;
• бессимптомное течение заболевания;
• холедохолитиаз, при котором происходит закупорка и воспаление протоков;
• холецистит в острой форме;
• полипоз желчного пузыря и холестероз.

Лапароскопия проводится в отделении общей хирургии или гастроэнтерологии. Ее обеспечивает оперирующий врач. Сам процесс занимает от 45 минут до 1,5 часов.

Преимущества и недостатки

Перечень основных преимуществ лапароскопического удаления желчного пузыря можно представить следующим образом:

• закрытая методика, применение которой полностью исключает взаимодействие со внутренними органами и тканями, снижается риск заражения инфекцией;
• для проведения лапароскопии проделываются небольшие в диаметре разрезы, это снижает травматичность процесса;
• после лапароскопии не формируются большие шрамы, потому состояние кожи останется неизменным;
• лапароскопия отличается коротким послеоперационным периодом, занимает не более трех суток, вернуться к повседневной жизни можно через неделю.

Есть и недостатки у лапароскопии, например: лапароскопическая операция неприменимо в отношении пациентов, имеющих хронические поражения сердечно-сосудистой и дыхательной системы.

Связано это с тем, что для проведения операции в брюшную полость необходимо ввести углекислый газ, который повышает вероятность сдавливания легких или сердца.

Когда запрещена методика

Перечень противопоказаний к применению лапароскопической методики лечения включает:

• операции не проводятся при обнаружении гнойных инфильтратов в области пузыря;
• период беременности у женщин;
• осложненные патологии дыхательной или сердечно-сосудистой системы;
• на органах, расположенных в брюшной полости рядом с желчным пузырем были ранее проведенные лапароскопические вмешательства;
• атипичное расположение желчного пузыря (внутрипеченочное);
• у пациента есть панкреатит, находящийся в стадии обострения;
• плохая способность крови к свертыванию;
• постоянное ношение кардиостимулятора;
• возле желчного пузыря располагается отверстие непонятного происхождения.

Перечисленные противопоказания могут рассматриваться доктором как относительные, тогда лапаропластика будет проведена.

Подготовка к операции

К проведению лапароскопии необходимо правильно подготовиться. Этот процесс включает в себя необходимые лабораторные и диагностические тестирования. Они проводятся для точного определения состояния здоровья пациента. В момент подготовки выявляются особенности строения оперируемого органа, в частности его протоков и окружающих тканей.

В обязательном порядке пациент сдает кровь на ВИЧ, сифилис, гепатит и свертываемость. Для плановой лапароскопической операции в стационаре необходимы:

• клинический анализ мочи и крови;
• биохимические анализы крови;
• исследование мочи на диастаз;
• ультразвуковое исследование органов малого таза и брюшной полости;
• рентгенография грудной клетки или флюорография;
• электрокардиограмма и ФГДС.

По мере необходимости используются методы, позволяющие оценить состояние желчных протоков. Перед операцией больной должен тщательно очистить кожный покров, удалить волосы в нижней части живота и на лобке. Врач, проводящий лапароскопию, должен ознакомить пациента с общими сведениями, а именно: этапами проведения работы, присутствующими рисками и вероятностью осложнений.

За несколько дней до лапароскопии пациент должен полностью изменить режим питания. В меню могут присутствовать легкие и низкокалорийные продукты. Последний раз можно поесть минимум за 12–18 часов до операции. Кишечник перед лапароскопической холецистэктомией очищают утром, в назначенный день при помощи клизмы. Если пациент принимает какие-либо лекарственные препараты на постоянной основе, он должен сообщить об этом врачу. Доктор скажет, можно ли пить средство непосредственно перед лапароскопией.

Этапы выполнения лапароскопии

Лапароскопическое вмешательство проходит по следующему алгоритму:

1. Анестезиолог вводит пациента в сон при помощи препаратов для общего наркоза.
2. В полость желудка вводится зонд для отвода газов и выведения лишней жидкости. Подобное оснащение снижает риск возникновения рвоты и асфиксии. Зонт остается в пищеводе до полного окончания операции.
3. На нос и рот пациента накладывается специальная маска, соединенная с оборудованием для искусственной вентиляции легких. Такая система обеспечивает полноценное дыхание пациента находящегося под общим наркозом. Работа аппарата необходима, потому что без него пациент может задохнуться.
4. Хирург проделывает небольшой разрез в пупочной складке и вставляет в него инструмент, оснащенный осветительным прибором и камерой. При помощи этого оборудования врач осматривает брюшную полость и удаляемый пузырь.
5. Далее проделывают три небольших надреза в области подреберья. При помощи их вводят в тело полые трубки для хирургических инструментов.
6. Получив доступ к пораженному органу, врач оценивает его. Если он наполнен и напряжен, перед его удалением изымают содержимое. Оперируемый орган зажимают специальным инструментом и выделяют из желчного пузыря проток, соединенный с двенадцатиперстной кишкой. Его иссекают и выделяют пузырную артерию, просвет ее зашивают.
7. После освобождения желчного пузыря, врач извлекает его из печеночного ложа. Операция лапароскопия проходит медленно и аккуратно, с коагуляцией каждого кровоточащего сосуда. После полного удаления, желчный пузырь извлекают наружу через прокол, находящийся в пупочной складке.

На этом работа хирурга заканчивается. После извлечения, врач осматривает брюшную полость на предмет желчи, кровоточащих сосудов и видоизмененных тканей. После осмотра все сосуды прижимаются и обрабатываются током, внутренность промывается раствором антисептика, остатки которого отсасывают из полости живота. После окончания операции лапароскопии, инструменты убирают, а проколы зашивают или заклеивают. В отдельных случаях в одном из проколов остается дренаж, необходимый для самостоятельного удаления оставшегося раствора антисептика. Его не ставят, если лапароскопия прошла без осложнений.

Период реабилитации

В течение первых 2–3 часов после лапароскопии, пациент пребывает в отделении реанимации. Медицинский персонал контролирует его состояние. Если все прошло хорошо, пациента переводят в стандартную палату, где он должен лежать в горизонтальном положении не менее 4 часов.

Первый прием пищи разрешен по истечении суток после лапароскопии, а воду можно пить через 5–6 часов. Допускается употребление только негазированной воды, небольшими глотками с интервалом в 5–10 минут. Вставать пациент может медленно, в присутствии персонала или близких. На второй день после лапароскопической операции, больной может ходить самостоятельно и употреблять жидкую пищу. В течение всего периода восстановления необходимо исключить любые физические нагрузки. Поднимать вес более 5 килограмм запрещается в течение полугода.

Рекомендации после процедуры

Перечень общих рекомендаций для пациентов, перенесших лапароскопическое удаление желчного пузыря, включает:

• в течение одного месяца стоит воздержаться от половых контактов;
• пересмотреть питание, чтобы исключить запоры;
• восстанавливать спортивные нагрузки можно не раньше чем через месяц, интенсивность их должна расти постепенно, в первое время они должны быть минимальными;
• тяжелый физический труд, подъем тяжестей противопоказан как минимум один месяц после лапароскопии;
• в течение полугода пациент должен соблюдать рекомендации диетического стола № 5 по Певзнеру.

При соблюдении всех перечисленных правил, пострадавший может вернуться к полноценной жизни через полгода. Скорейшее восстановление обеспечивают физиопроцедуры. Курс проводится по назначению врача через месяц после удаления органа.

Диета

Пациент должен питаться в соответствии с рекомендациями врача. Это условие сократит период реабилитации и поможет организму адаптироваться к новым условиям работы. Первые несколько месяцев после лапароскопической операции, диета должна включать полужидкую протертую пищу, без жиров и грубой клетчатки.

Допустимо употреблять:

• обезжиренные молочные продукты;
• отварное нежирное мясо;
• вареные овощи (свекла, морковь);
• различные крупы (лучше гречку или овсянку).

Строго запрещены маринады, копчености, бобовые культуры и белокочанная капуста. Адаптировать организм к новым условиям и восстановить течение пищеварительных процессов поможет увеличение кратности приема пищи. Есть нужно 5–7 раз в день, но небольшими порциями. Это позволит нормализовать процесс выработки желчи.

Возможные осложнения

Лапароскопическое удаление желчного пузыря также может сопровождаться осложнениями:

• повреждение кровеносных сосудов;
• возможен прокол или повреждение инструментами желудка и других ближайших органов;
• нельзя исключать кровопотери;
• есть риск присоединения инфекции.

Перечисленные последствия устраняются безоперационно, главное – своевременно их обнаружить. Избежать опасных последствий можно, если пациент соблюдает рекомендации доктора и находится под наблюдением в стационаре.

Но, несмотря на все возможные риски, лапароскопический метод считается безопасным в сравнении с лапаротомией. После лапароскопии у 5–7% пациентов может сформироваться грыжа. Чаще всего это происходит у пациентов с избыточной массой тела. Риску подвержены люди после экстренной операции.

Лапароскопический способ пользуется популярностью у современных хирургов. Он отличается безопасностью и коротким периодом восстановления у пациента. Дальнейшие работы в разрезе развития хирургии идут именно в этом направлении. Последней разработкой стал робот-хирург, работающий по лапароскопической методике, потому что будущее за малоинвазивными способами терапии.